Из каких

источников

вы узнали

об автошколе

газета

Интернет


другое




Директору автошколы:

ННО «НОУ АВТОШКОЛА 2000»

от гр.:_________________

Академическая

---

---

вечер

выходной день

Ясенево

---

---

вечер

выходной день

Беляево

утро

день

вечер

выходной день

Солнцево

---

---

вечер

выходной день

Ново-Переделкино

---

---

вечер

выходной день

Печатники

---

---

вечер

выходной день

________________________

(фамилия и инициалы)


ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ

ЭКСТЕРН

БАЗОВАЯ

28 ак/ч вождения

МАКСИМАЛЬНАЯ 50 ак/ч вождения






ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА


Прошу Вас принять меня в группу подготовки водителей транспортных средств категории "В" на основании договора. С режимом обучения согласен (а).

Фамилия Имя Отчество*

Заполняется

печатными

буквами






































ПАСПОРТЫЕ ДАННЫЕ:

Серия*


Номер*


Дата выдачи*


Кем выдан*


Дата рождения*


Место рождения*



Адрес местожительства:

по паспорту*






Телефон

Домашний*


Образование*


Мобильный*



рабочий


Место работы*

(реальное)


дополнит.



* - ОБЯЗАТЕЛЬНЫ К ЗАПОЛНЕНИЮ


ВОДИТЕЛЬСКИЕ ДОКУМЕНТЫ (если есть в наличии):

Категории

A B C D E

Дата выдачи


Серия


Номер


Срок действия


Примечание


Я СОГЛАШАЮСЬ С ТЕМ, ЧТО:


1. Не состою на учете в картотеке ГИБДД, то есть:

2. Ранее не имел(а) водительского удостоверения(при первоначальной подготовке);

3. Не лишался(ась) права управления транспортными средствами;

4. Не задерживался(ась) органами ГИБДД (ГАИ) за управление транспортными средствами без водительского удостоверения;

5. Не передавал(а) управление транспортным средством лицам, находящимся в состоянии опьянения, под воздействием лекарственных препаратов, в болезненном или утомленном состоянии, а также лицам, не имеющим при себе водительского удостоверения на право управления транспортным средством данной категории.


Я предупрежден(а), что при сообщении ошибочных сведений, плата за обучение в автошколе не возвращается.



"____" ______________ 2008г. Подпись: ____________________